ΣΥΣΤΗΜΑ ΟΜΟΙΟΓΕΝΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΩΝ (DRGs)
Βαθύτερη προσαρμογή στην πολιτική που αντιμετωπίζει την Υγεία ως «κόστος»
Στην πραγματικότητα, ωστόσο, η εφαρμογή του εν λόγω συστήματος φέρνει ένα νέο άλμα βαθύτερης και πλήρους προσαρμογής της λειτουργίας των δημόσιων νοσοκομείων και των παρεχόμενων υπηρεσιών τους στους κανόνες της «αγοράς».
Ο,τι κινείται κοστολογείται...
Πρόκειται για ένα σύστημα κατηγοριοποίησης, που ομαδοποιεί τους ασθενείς με βάση τα κλινικά τους χαρακτηριστικά και τις δαπάνες που απαιτούνται στο νοσοκομείο για τη θεραπεία τους. Η λογική του συνίσταται στο ότι όταν ένας ασθενής με συγκεκριμένη πάθηση ή συνδυασμό παθήσεων νοσηλευτεί σε οποιοδήποτε δημόσιο νοσοκομείο, να «κοστίζει» το ίδιο η νοσηλεία του. Η λειτουργία του συνοψίζεται στο «ό,τι κινείται, κοστολογείται» (αναλώσιμα, ιατρικές πράξεις, μισθοδοσία προσωπικού κ.ά.), ενώ συγχρόνως αποτελεί εργαλείο για την αντιδραστική «αξιολόγηση» νοσοκομείων, επιμέρους κλινικών και των εργαζομένων με βάση τους προσδιορισμένους οικονομικούς δείκτες.
Από τα μέσα περίπου της δεκαετίας του '80, τα DRGs χρησιμοποιήθηκαν στην αποζημίωση των υπηρεσιών και τη χρηματοδότηση των νοσοκομείων των ΗΠΑ. Ετσι, μετά την πρωταρχική εφαρμογή τους στο πρόγραμμα «Medicare» των ΗΠΑ, τα DRGs άρχισαν να εφαρμόζονται σε διάφορους τομείς, είτε ως βάση ανάπτυξης των ενδονοσοκομειακών προϋπολογιστικών συστημάτων είτε ως σύστημα χρηματοδότησης και αποζημίωσης των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Στη συνέχεια το σύστημα εξαπλώθηκε ραγδαία και εφαρμόστηκε στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες. Η λίστα πλέον περιλαμβάνει χώρες όπως Γερμανία, Γαλλία, Ολλανδία, Δανία, Ισπανία, Πορτογαλία, Ιταλία, Τουρκία, ΠΓΔΜ, Βουλγαρία, Κύπρος, Σερβία, Βοσνία, Σλοβενία και Κροατία. Οι χώρες αυτές είτε έχουν ήδη εφαρμόσει πλήρως το συγκεκριμένο σύστημα χρηματοδότησης είτε διέρχονται το στάδιο ανάπτυξης και εφαρμογής του.
Το σύστημα DRG θα καταγράφει πόσο στοιχίζουν κάθε εργαζόμενος, κάθε ασθενής, μια χειρουργική επέμβαση, κάθε ιατρική πράξη, τα υλικά που χρησιμοποιούνται κ.ά. Με λίγα λόγια, θα επικρατήσει πλήρως η λογική του «κόστους», που η κυβέρνηση την βαφτίζει «αλλαγή κουλτούρας»!
Η ΣΥΡΙΖΑίικη φρασεολογία είναι πλούσια και ευρηματική προκειμένου να συγκαλύψει ότι το συγκεκριμένο σύστημα κοστολόγησης συνδέεται με την πολιτική «απόσυρσης» του κράτους από τη χρηματοδότηση των δημόσιων νοσοκομείων από τον κρατικό προϋπολογισμό. Ερχεται να υπηρετήσει τον προσανατολισμό για την πλήρη εναρμόνιση των δημόσιων νοσοκομείων με τους κανόνες της επιχειρηματικότητας και της εμπορευματοποίησης των υπηρεσιών τους, ώστε από το 2020 και μετά - σύμφωνα με τις κατευθύνσεις της ΕΕ - να είναι πλήρως αυτοχρηματοδοτούμενα. Αυτό σημαίνει ότι η ανάπτυξη των τμημάτων τους, η στελέχωσή τους, ο εξοπλισμός τους, οι παρεχόμενες υγειονομικές υπηρεσίες θα συνδέονται απολύτως με το κριτήριο των εσόδων που θα έχουν από την πώληση των υπηρεσιών, ενώ ταυτόχρονα θα υποχωρεί ακόμα περισσότερο το κριτήριο των λαϊκών αναγκών. Στη βάση αυτή το δημόσιο νοσοκομείο π.χ. σε ένα νησί δεν θα έχει «κίνητρο» να αναπτύξει μαιευτική κλινική, διότι ο αριθμός των τοκετών δεν θα του εξασφαλίζει τα έσοδα αυτά που θα την καθιστούν «βιώσιμη»...
Το μαύρο άσπρο από την κυβέρνηση
Επιχειρώντας να συσκοτίσει αυτήν την πραγματικότητα και τις αντιλαϊκές στοχεύσεις της κυβέρνησης, ο υπουργός Υγείας, κατά την προαναφερθείσα συνάντηση του ΚΕΤΕΚΝΥ, έκανε λόγο για «αλλαγή κουλτούρας» και ισχυρίστηκε ότι «τα DRGs - ως "εργαλείο" μέτρησης του κόστους, συγκριτικής αξιολόγησης και ελέγχου της αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας των νοσοκομείων - μπορούν να συμβάλουν στο πολιτικό σχέδιο της κυβέρνησης για καθολική και ισότιμη πρόσβαση ασφαλισμένων και ανασφάλιστων σε ένα αναβαθμισμένο δημόσιο Σύστημα Υγείας. Δεν πρόκειται για ένα μηχανισμό περικοπών, ελέγχου του ιατρικού έργου ή ιδιωτικοποίησης του ΕΣΥ, αλλά για ένα σύστημα που θα ενισχύσει τη διαφάνεια, την τεκμηρίωση του κόστους, τη μέτρηση του παραγόμενου έργου και - σε δεύτερο χρόνο - τη δικαιότερη κατανομή των πόρων ανάλογα με τη δραστηριότητα».
Το ελληνικό σύστημα DRG θα αναπτυχθεί πιλοτικά στα εξής 18 νοσοκομεία: «Ευαγγελισμός», «Ιπποκράτειο», «Λαϊκό», «Ελενα Βενιζέλου», Παίδων «Αγία Σοφία», «Αγιος Σάββας», «Τζάνειο», «Ωνάσειο», «Παπαγεωργίου», «Αγ. Δημήτριος», Πανεπιστημιακό Αλεξανδρούπολης, ΓΝ Καβάλας, ΓΝ Βόλου, ΓΝ Μεσσηνίας, Πανεπιστημιακό Ιωαννίνων, Πανεπιστημιακό Πατρών, Πανεπιστημιακό Ηρακλείου, ΓΝ Σύρου.
Η κυβέρνηση, βέβαια, παρουσιάζει για άλλη μια φορά το μαύρο άσπρο. Η «νέα κουλτούρα» που ανέφερε ο υπουργός αποπνέει δυσωδία. Και μόνο το γεγονός ότι αντιμετωπίζει τη λαϊκή Υγεία ως «κόστος» που πρέπει να μετρηθεί ολοκληρωμένα, δείχνει ότι οι περικοπές που ήδη «τρέχουν» για την ανάπτυξη των δημόσιων μονάδων, τη στελέχωσή τους, τον εξοπλισμό τους, οι αυξημένες πληρωμές από τους ασθενείς για ένα μεγαλύτερο μέρος των αναγκών τους σε εξετάσεις, νοσηλεία, φάρμακα κ.λπ., αποτελούν «παρωνυχίδα» μπροστά σε αυτά που ετοιμάζονται.
Η παραπάνω τοποθέτηση του υπουργού είναι η συμπύκνωση όλων των αντιλαϊκών κατευθύνσεων της ΕΕ που παράγουν μέτρα στην κατεύθυνση της ενίσχυσης της ατομικής ευθύνης για τις αναγκαίες υπηρεσίες Υγείας. Το «αναβαθμισμένο δημόσιο Σύστημα Υγείας» αφορά την αναβάθμιση της επιχειρηματικής του λειτουργίας, η «καθολική και ισότιμη πρόσβαση ασφαλισμένων και ανασφάλιστων» αφορά τις ενιαίες και ελάχιστες δωρεάν παροχές, τις καθολικές και ισότιμες αυξημένες άμεσες και έμμεσες πληρωμές από τους ασθενείς, η «αποδοτικότητα και η αποτελεσματικότητα των νοσοκομείων» σημαίνει «διαγωνισμό» και «αξιολόγηση» των εργαζομένων για το ποιος θα συμβάλει περισσότερο να στοιχίζουν οι ασθενείς πιο φτηνά.
Συσκοτίζοντας την ουσία του προβλήματος, η κυβέρνηση και τα υπόλοιπα αστικά κόμματα προβάλλουν την έννοια του «πραγματικού κόστους». Πρόκειται - πέραν των άλλων - για επιχείρημα που ενοχοποιεί ακόμα και αυτές τις μέχρι σήμερα ελάχιστες παροχές υπηρεσιών Υγείας προς το λαό. Εισάγει την αντίληψη ότι οι ασθενείς είχαν παροχές από το κράτος και τα ασφαλιστικά ταμεία για τις οποίες πλήρωναν μόνο ένα μέρος τους. Αποτελεί πρόκληση προς το λαό, από τη στιγμή που αυτός είναι που παράγει τον πλούτο που φτάνει και περισσεύει για να έχει απολύτως δωρεάν όλες τις παροχές Υγείας. Είναι πρόκληση και γιατί παρ' όλα αυτά υπόκειται σε συνεχείς περικοπές, αυξήσεις των πληρωμών στον κλάδο Υγείας των ασφαλιστικών ταμείων, αυξήσεις ή και καθιέρωση συμμετοχών στις πληρωμές, «ανάθεση» στους φτωχούς να συνδράμουν την υγειονομική κάλυψη των πάμφτωχων - ανασφάλιστων. Φυσικά, για αύξηση της συμβολής από τους επιχειρηματικούς ομίλους ούτε λόγος, διότι αυτό δεν είναι «ρεαλιστικό» αφού είναι αντίθετο με την ανταγωνιστικότητα και την πολιτική αναθέρμανσης της κερδοφορίας τους, πολιτική που ο ΣΥΡΙΖΑ έχει «κορόνα» στο κεφάλι του.
Τα προηγούμενα χρόνια οι δαπάνες των κρατικών νοσοκομείων για τη λειτουργία τους και τις υπηρεσίες τους - όσες δεν καλύπτονταν από τις πληρωμές των ασφαλιστικών ταμείων και των ιδιωτικών πληρωμών - καλύπτονταν από τον κρατικό προϋπολογισμό. Τώρα το μεγαλύτερο μέρος απ' αυτές καλούνται τα ίδια τα κρατικά νοσοκομεία ως αυτοτελείς αυτοχρηματοδοτούμενες μονάδες να τις καλύψουν με την πώληση υπηρεσιών σε ασφαλιστικά ταμεία και ιδιώτες, να έχουν έσοδα που θα τα καταστήσουν όχι μόνο «βιώσιμα» αλλά και κερδοφόρα. Με αυτόν τον τρόπο τα νοσοκομεία θα λειτουργούν ως επιχειρήσεις του καπιταλιστικού κράτους.
Ο,τι χρειάζονται για να λειτουργήσουν (φάρμακα, αντιδραστήρια, εξοπλισμός κ.ά.) τα προμηθεύονται από τον ιδιωτικό και τον πρώην κρατικό επιχειρηματικό τομέα. Αυτό ίσχυε και πριν τα DRGs και ακόμη περισσότερο τώρα που είναι στη φάση εφαρμογής τους. Η ουσιαστική διαφορά είναι ότι πριν το μεγαλύτερο τμήμα της δαπάνης καλυπτόταν από τον κρατικό προϋπολογισμό. Τώρα θα το πληρώνουν τα ίδια τα κρατικά νοσοκομεία και γι' αυτό προκύπτει η ανάγκη να καθοριστούν οι τιμές «κόστους» των υπηρεσιών τους.
Η εμπειρία της Γερμανίας
Ο υπουργός Υγείας υπενθύμισε ότι έχουν αγοραστεί ήδη από το 2014 οι άδειες χρήσης του γερμανικού συστήματος DRG. Ας δούμε ποια είναι η πορεία της Γερμανίας όπου - όπως και σε πολλά κράτη της ΕΕ - έχουν υλοποιηθεί αντίστοιχα μέτρα με την Ελλάδα.
Στη Γερμανία υπάρχουν 3 κατηγορίες νοσοκομείων: Τα κοινοτικά, τα νοσοκομεία της Εκκλησίας, ανθρωπιστικών κ.λπ. οργανώσεων και τα ιδιωτικά νοσοκομεία, κυρίως αλυσίδες και όμιλοι.
Ανεξαρτήτως κατηγορίας, όλα τα νοσοκομεία λειτουργούν ξεκάθαρα με ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια, δηλαδή πάση θυσία μείωση του κόστους και αύξηση του κέρδους. Με το σύστημα DRG γίνεται ένα «γκρουπάρισμα» ασθενών και νόσων, που προβλέπει τη βέλτιστη διάρκεια νοσηλείας για κάθε ασθενή, ανάλογα με την αιτία εισαγωγής και το ατομικό προφίλ (π.χ. χρόνιες νόσοι). Ο ασθενής που για κάποιον λόγο παραμένει στο νοσοκομείο περισσότερο από το βέλτιστο, δεν επιφέρει πλέον κέρδος ή επιφέρει ζημία στο νοσοκομείο. Στο τέλος κάθε εξαμήνου γίνεται απολογισμός από τη διοίκηση του νοσοκομείου για κερδοφόρα και μη κερδοφόρα τμήματα, με κριτήρια το πλήθος των ασθενών, την κερδοφόρα και μη κερδοφόρα μέση διάρκεια νοσηλείας και αναλόγως λαμβάνονται μέτρα για τα μη κερδοφόρα τμήματα (π.χ. μείωση θέσεων ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, μη κάλυψη κενών θέσεων, μη πληρωμή υπερωριών, πιέσεις από τον διευθυντή του εκάστοτε τμήματος για γρηγορότερη κίνηση των ασθενών κ.λπ.).
Τα νοσοκομεία δεν παίρνουν πλέον επιδοτήσεις από τον κρατικό ή δημοτικό προϋπολογισμό και είναι τα ίδια υπεύθυνα για την εξασφάλιση της λειτουργίας τους. Είναι χαρακτηριστικό ότι πρέπει να αποταμιεύουν χρήματα ακόμα και για μελλοντικές επισκευές ή επενδύσεις.
Παράδειγμα ανάλογων κριτηρίων για τη λειτουργία των δημόσιων νοσοκομείων υπάρχει και στη Γαλλία, όπου το υπουργείο Υγείας εισηγήθηκε το κλείσιμο των μαιευτικών κλινικών των δημόσιων νοσοκομείων που πραγματοποιούν λιγότερο από 300 τοκετούς ετησίως, θεωρώντας ότι κοστίζουν υπερβολικά ακριβά. Το ίδιο ίσχυσε και για τις χειρουργικές κλινικές, οι οποίες οφείλουν να πραγματοποιούν περισσότερες από 1.500 πράξεις ετησίως.
Στην Αγγλία, οι κλίνες στα δημόσια νοσοκομεία έχουν μειωθεί κατά 4.000, ενώ στο νοσοκομείο του Εδιμβούργου μειώθηκε το νοσηλευτικό προσωπικό κατά 18%.
Η αντιπαράθεση που έρχεται στην επιφάνεια
Ουσιαστικά, με αφορμή τα DRGs έρχεται στην επιφάνεια η αντιπαράθεση ανάμεσα στην ανάπτυξη που υπηρετεί τους επιχειρηματικούς ομίλους, για την οποία οι εργαζόμενοι και οι ανάγκες τους αποτελούν «κόστος» που συνεχώς συμπιέζεται, και στην ανάπτυξη που κριτήριο έχει την ικανοποίηση των λαϊκών αναγκών, όπου η Υγεία αποτελεί κοινωνικό αγαθό το οποίο διασφαλίζεται καθολικά και δωρεάν από το λαϊκό κράτος.
Σε αυτήν την ανάπτυξη, με κριτήριο τις λαϊκές ανάγκες, υπάρχει μέσω του κεντρικού σχεδιασμού πλήρης αξιοποίηση όλων των διαθέσιμων επιστημονικών και τεχνολογικών κατακτήσεων, του επιστημονικού και άλλου υγειονομικού προσωπικού, όλων των μεγάλων δυνατοτήτων που σήμερα δεν μπορούν να αξιοποιηθούν από το λαό λόγω του κριτηρίου του κέρδους και της αναρχίας του σημερινού συστήματος.
Ε. Τζ.
